2023年10月9日17時(shí)15分許，位于雙河鎮(zhèn)富河村一社的內(nèi)蒙古良潤(rùn)木業(yè)有限公司院內(nèi)，發(fā)生一起碎木機(jī)機(jī)械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約105.72萬(wàn)元（見圖一）。
圖一
事故發(fā)生后，臨河區(qū)政府分管領(lǐng)導(dǎo)高度重視（區(qū)政府主要領(lǐng)導(dǎo)外出脫產(chǎn)學(xué)習(xí)），第一時(shí)間帶領(lǐng)相關(guān)部門趕赴現(xiàn)場(chǎng)聽取了事故情況匯報(bào)，安排部署事故調(diào)查及善后工作，要求立即組織開展排查，舉一反三，防范其他行業(yè)領(lǐng)域同類事故發(fā)生。
10月10日，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《內(nèi)蒙古自治區(qū)安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，臨河區(qū)政府成立了“10·9”事故調(diào)查處理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由區(qū)委常委、政府常務(wù)副區(qū)長(zhǎng)任領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)，下設(shè)事故調(diào)查組、輿情監(jiān)控維穩(wěn)組、善后處理組等3個(gè)工作組，其中事故調(diào)查組由區(qū)應(yīng)急管理局、紀(jì)委監(jiān)委、檢察院、總工會(huì)、公安分局、林草分局組成，并聘請(qǐng)有關(guān)專家參與事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查詢問(wèn)、專家論證和綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失，總結(jié)了事故教訓(xùn)，提出了整改和防范措施建議。
經(jīng)調(diào)查，內(nèi)蒙古良潤(rùn)木業(yè)有限公司“10.9”一般機(jī)械傷害事故是一起因作業(yè)人員違章作業(yè)造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故?，F(xiàn)將事故有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、事故基本情況
（一）事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況
1．事故發(fā)生單位概況
內(nèi)蒙古良潤(rùn)木業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱：良潤(rùn)木業(yè)），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：9115080209793815X0，類型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資），經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所：內(nèi)蒙古巴彥淖爾市臨河區(qū)雙河鎮(zhèn)富河村一社，法定代表人：呂某某，注冊(cè)資本500萬(wàn)元，成立日期：2014年4月23日，營(yíng)業(yè)期限：2014年4月23日至2024年4月22日，經(jīng)營(yíng)范圍：旋皮、人造板、板材、家具、包裝箱、切片加工銷售；施工勞務(wù)分包；砌筑作業(yè)分包;木質(zhì)作業(yè)分包；鋼筋作業(yè)分包；腳手架作業(yè)分包；模板作業(yè)分包；水暖電安裝作業(yè)分包；抹灰作業(yè)分包；油漆作業(yè)分包；架線作業(yè)分包；市政公用工程分包等。
2．相關(guān)單位概況
（1）臨河區(qū)雙河鎮(zhèn)人民政府（以下簡(jiǎn)稱：雙河鎮(zhèn)）是事故發(fā)生單位的屬地安全監(jiān)管部門。該鎮(zhèn)內(nèi)設(shè)安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)轄區(qū)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)監(jiān)管，日常安全生產(chǎn)工作是按照區(qū)安委辦下發(fā)的文件、方案，根據(jù)自身實(shí)際制定的方案，每月組織各村的網(wǎng)格員進(jìn)行一次排查。
經(jīng)查，雙河鎮(zhèn)不定期對(duì)事故企業(yè)良潤(rùn)木業(yè)開展消防、機(jī)械傷害等安全生產(chǎn)檢查工作，事故發(fā)生前組織的中秋、國(guó)慶期間安全生產(chǎn)大排查行動(dòng)中，由網(wǎng)格員對(duì)事故企業(yè)進(jìn)行了安全生產(chǎn)排查，經(jīng)查該鎮(zhèn)履行了屬地安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)。
（2）巴彥淖爾市林業(yè)和草原局臨河區(qū)分局（以下簡(jiǎn)稱：林草分局）每年根據(jù)區(qū)委、區(qū)政府關(guān)于安全生產(chǎn)工作有關(guān)會(huì)議精神進(jìn)行再研究、再部署，該局成立了安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，組織隱患排查治理小組，經(jīng)常深入所轄行業(yè)領(lǐng)域進(jìn)行林草防火等安全生產(chǎn)隱患排查工作，多年來(lái)所轄區(qū)域未發(fā)生重特大森林草原火災(zāi)事故。
林草分局對(duì)事故企業(yè)良潤(rùn)木業(yè)經(jīng)常開展木材來(lái)源和病蟲害防治檢疫工作，同時(shí)從防火專業(yè)角度對(duì)企業(yè)木材的堆放，防火安全間距以及原廢料混堆情況進(jìn)行提醒告知，林草分局依法履行了安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)。
（二）事故發(fā)生單位安全管理情況
經(jīng)查，良潤(rùn)木業(yè)負(fù)責(zé)人呂某某未制定并落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未制定破碎機(jī)機(jī)械傷害專項(xiàng)預(yù)案或現(xiàn)場(chǎng)處置方案，未組織破碎機(jī)突發(fā)故障排除應(yīng)急演練，致使作業(yè)人員不明確本崗位安全職責(zé)，遇突發(fā)情況時(shí)不能有效發(fā)揮自身應(yīng)急處置能力[1]。
（三）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2023年10月9日17時(shí)許，綜合破碎機(jī)操作工孫某某與夾木機(jī)司機(jī)周某某在廠區(qū)進(jìn)行作業(yè)，事發(fā)時(shí)破碎機(jī)因卡料停止運(yùn)轉(zhuǎn)，孫某某在未采取斷電措施的情況下違章操作，從破碎機(jī)送料通道起始端上到輸送帶，步行6米至破碎機(jī)進(jìn)料口位置排除故障，在操作過(guò)程中機(jī)器突然運(yùn)轉(zhuǎn)將孫某某卷入破碎機(jī)，導(dǎo)致事故發(fā)生。
（四）事故現(xiàn)場(chǎng)情況
事故現(xiàn)場(chǎng)位于臨河區(qū)雙河鎮(zhèn)總干渠以南，315省道以北富河村一組的內(nèi)蒙古良潤(rùn)木業(yè)有限公司院內(nèi)。該公司設(shè)置辦公區(qū)、生活區(qū)和生產(chǎn)區(qū)，其中生產(chǎn)區(qū)院內(nèi)分為原料存放處、破碎工作處及庫(kù)房，破碎工作處是事故中心現(xiàn)場(chǎng)。
事故現(xiàn)場(chǎng)水泥地面上由北向南安裝一臺(tái)生物質(zhì)綜合破碎機(jī)，該機(jī)器由進(jìn)料槽、主機(jī)、主輸送機(jī)、電機(jī)、電源控制箱、水槽等部件組成（見圖二）；破碎機(jī)北側(cè)安裝6米長(zhǎng)進(jìn)料輸送帶，輸送傳動(dòng)機(jī)構(gòu)距地面高度30cm，兩側(cè)安裝1.5m高機(jī)架墻板，輸送帶末端緊挨破碎機(jī)進(jìn)料口，進(jìn)料口由刀輥、主軸、飛刀、虎爪等零部件組成。
[1]《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條：第（一）建立健全并落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強(qiáng)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)；第（六）組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案。
圖二
（五）事故人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
事故共造成1人死亡，死亡人員：孫某某，女、漢族、60歲，身份證號(hào)：152801xxxxxxxxxxxx；戶籍地址：內(nèi)蒙古巴彥淖爾市臨河區(qū)雙河鎮(zhèn)富河村。事故直接經(jīng)濟(jì)損失由死者現(xiàn)場(chǎng)搶救、清理現(xiàn)場(chǎng)、喪葬及撫恤費(fèi)用等產(chǎn)生約為105.72萬(wàn)元。
二、事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況
（一）事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況
事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)夾木工人周某某向企業(yè)法定代表人呂某某報(bào)告情況，呂某某立即撥打了120急救電話和110電話報(bào)警。區(qū)公安分局、雙河鎮(zhèn)政府、應(yīng)急管理局、區(qū)林草局等有關(guān)部門接到警情信息后，立即組織相關(guān)人員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)開展警戒、現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、衍生事故風(fēng)險(xiǎn)防范和初步核實(shí)等工作。
（二）事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況
有關(guān)部門在趕往事故現(xiàn)場(chǎng)途中，按照事故上報(bào)程序，向臨河區(qū)人民政府和巴彥淖爾市應(yīng)急管理局報(bào)告了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)，區(qū)政府分管領(lǐng)導(dǎo)（主要領(lǐng)導(dǎo)脫產(chǎn)外出學(xué)習(xí)）接報(bào)后立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)組織事故救援和安撫死者家屬等善后事宜工作，事故應(yīng)急處置迅速、敏捷，社會(huì)輿情穩(wěn)定。
（三）醫(yī)療救治和善后情況
事故發(fā)生后，企業(yè)法定代表人呂某某17時(shí)24分撥打了120急救電話，急救中心詢問(wèn)事故情況后，指派醫(yī)護(hù)人員于17時(shí)49分趕到事故現(xiàn)場(chǎng)并確認(rèn)孫某某當(dāng)場(chǎng)死亡。
事故發(fā)生后區(qū)政府及時(shí)成立了事故善后處理組，由雙河鎮(zhèn)指派企業(yè)代表主動(dòng)與死者家屬就死亡賠償事宜進(jìn)行協(xié)商，經(jīng)過(guò)談判協(xié)商，在依法依規(guī)、合情合理的原則下，與死者家屬達(dá)成了事故賠償協(xié)議，并由企業(yè)法定代表人呂某某與其簽訂了《死亡賠償協(xié)議》和《諒解書》，隨后死者家屬對(duì)孫某某進(jìn)行了火化處理，善后處置工作結(jié)束。
（四）事故應(yīng)急處置評(píng)估
本次事故中，事故企業(yè)法人呂某某在事故發(fā)生后第一時(shí)間撥打了120急救電話和110電話報(bào)警，事故報(bào)告符合法定時(shí)限要求[2]。
事故發(fā)生后，臨河區(qū)政府分管領(lǐng)導(dǎo)高度重視，第一時(shí)間要求啟動(dòng)《臨河區(qū)人民政府生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案》，并立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)成立應(yīng)急指揮部，統(tǒng)一部署應(yīng)急救援和善后處置，有關(guān)部門各司其職，各方面應(yīng)急力量及時(shí)到位，協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，確保了事故后各項(xiàng)工作有效應(yīng)對(duì)。
[2] 《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第九條：事故發(fā)生后，事故現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)立即向本單位負(fù)責(zé)人報(bào)告；單位負(fù)責(zé)人接到報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)于1小時(shí)內(nèi)向事故發(fā)生地縣級(jí)以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報(bào)告。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
綜合破碎機(jī)操作工孫某某未執(zhí)行企業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)章制度，安全意識(shí)淡薄、存在僥幸心理，違反操作規(guī)程冒險(xiǎn)違章作業(yè)，破碎機(jī)發(fā)生卡料時(shí)未按照先停機(jī)再排除故障操作要求，便從破碎機(jī)送料通道起始端上到輸送帶，在卡料故障排除過(guò)程中機(jī)器突然啟動(dòng)運(yùn)轉(zhuǎn)，將孫某某卷入破碎機(jī)，導(dǎo)致機(jī)械傷害事故發(fā)生，是該起事故發(fā)生的直接原因。
（二）間接原因分析
經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘察，發(fā)生事故的綜合破碎機(jī)僅在設(shè)備電控柜和無(wú)線遠(yuǎn)程遙控器（設(shè)備出廠共配有2臺(tái)，因事故損毀1臺(tái)）上設(shè)置有緊急停止按鈕，根據(jù)設(shè)備提供使用說(shuō)明書描述，綜合破碎機(jī)機(jī)架墻板（廠家提供的使用說(shuō)明書和圖紙未標(biāo)明該機(jī)架墻板位置）上應(yīng)設(shè)置有緊急停止按鈕（見圖三），良潤(rùn)木業(yè)未在綜合破碎機(jī)機(jī)架墻板上設(shè)置緊急停止按鈕[3]。
[3] 根據(jù)設(shè)備提供使用說(shuō)明書描述，綜合破碎機(jī)機(jī)架墻板（廠家提供的使用說(shuō)明書和圖紙未標(biāo)明該機(jī)架墻板位置）上應(yīng)設(shè)置有緊急停止按鈕。
圖三
（三）事故相關(guān)檢驗(yàn)檢測(cè)和鑒定情況
2023年10月13日，區(qū)公安分局委托內(nèi)蒙古迪安司法鑒定中心對(duì)孫某某的死亡原因進(jìn)行了司法鑒定，鑒定中心于2023年10月24日出具《司法鑒定意見書》，鑒定意見：被鑒定人孫某某為巨大暴力作用導(dǎo)致全身組織器臟毀損而死亡。
（四）其他可能因素排除
經(jīng)查，死者孫某某平時(shí)為人和善，事發(fā)前沒有與其他人員發(fā)生過(guò)爭(zhēng)吵和矛盾，事故當(dāng)天作業(yè)前也沒有與工友發(fā)生過(guò)爭(zhēng)吵打斗行為，結(jié)合《司法鑒定意見書》等佐證，排除孫某某非正常死亡系因疾病或人為故意等因素造成。
四、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問(wèn)題
良潤(rùn)木業(yè)是事故發(fā)生的責(zé)任主體單位，安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實(shí)，未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)培訓(xùn)考核工作，未在危險(xiǎn)性較大的設(shè)施設(shè)備上設(shè)置符合規(guī)定的安全警示標(biāo)志[4]。
五、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議
（一）建議免于追究責(zé)任人員
孫某某、女、群眾、良潤(rùn)木業(yè)綜合破碎機(jī)操作工，其未按照操作規(guī)程要求冒險(xiǎn)違章作業(yè)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，孫某某對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于孫某某在事故中死亡，建議不予追究其相關(guān)責(zé)任。
（二）對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議
1、良潤(rùn)木業(yè)法定代表人呂某某，未制度并落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未制定破碎機(jī)機(jī)械傷害專項(xiàng)預(yù)案或現(xiàn)場(chǎng)處置方案，未組織破碎機(jī)突發(fā)故障排除應(yīng)急演練工作，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有全面領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議臨河區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》進(jìn)行行政處罰。
2、良潤(rùn)木業(yè)，未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)培訓(xùn)考核工作，良潤(rùn)木業(yè)是本單位安全生產(chǎn)的責(zé)任主體，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議臨河區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》進(jìn)行行政處罰。
（三）其他處理建議
行業(yè)主管、屬地監(jiān)管部門監(jiān)督力度不夠，對(duì)企業(yè)開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)宣傳不到位。建議林草分局和雙河鎮(zhèn)就本起事故向臨河區(qū)人民政府作深刻書面檢查。
六、事故主要教訓(xùn)
本次事故暴露出相關(guān)經(jīng)營(yíng)主體法制觀念淡薄，受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)而對(duì)安全生產(chǎn)心存僥幸，相關(guān)從業(yè)人員責(zé)任心不強(qiáng)、漠視規(guī)章制度，沒有把安全生產(chǎn)工作放到重要位置，教訓(xùn)十分深刻。事故主要教訓(xùn)有：
（一）安全意識(shí)不高。良潤(rùn)木業(yè)從業(yè)人員麻痹大意、無(wú)安全隱患意識(shí)，嚴(yán)重違反操作規(guī)程冒險(xiǎn)作業(yè)，不遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，導(dǎo)致機(jī)械傷害事故發(fā)生。
（二）良潤(rùn)木業(yè)主體責(zé)任未落實(shí)，良潤(rùn)木業(yè)主體責(zé)任未落實(shí)，對(duì)安全生產(chǎn)規(guī)章制度監(jiān)督執(zhí)行不到位，對(duì)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作不到位，未對(duì)作業(yè)人員開展教育培訓(xùn)考核，導(dǎo)致安全生產(chǎn)培訓(xùn)流于形式。
（三）培訓(xùn)督查不足。有關(guān)行業(yè)主管、屬地監(jiān)管部門督
查力度不足，對(duì)企業(yè)開展安全生產(chǎn)培訓(xùn)不到位。
[4] 《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十八條：未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。
七、事故整改和防范措施
為深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，落實(shí)安全責(zé)任、推動(dòng)安全與經(jīng)濟(jì)協(xié)同發(fā)展，有效防范和堅(jiān)決遏制類似事故，提出以下防范和整改措施建議：
（一）良潤(rùn)木業(yè)要切實(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作，建立健全并落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，依法設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或者配備專職安全生產(chǎn)管理人員，加強(qiáng)管理人員、從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)及考核機(jī)制，嚴(yán)格落實(shí)安全設(shè)施“三同時(shí)”規(guī)定，確保安全生產(chǎn)。
（二）屬地和行業(yè)監(jiān)管部門要加大類似“小散遠(yuǎn)”生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位隱患排查治理工作，加強(qiáng)“小散遠(yuǎn)”生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位負(fù)責(zé)人安全教育培訓(xùn)工作，增強(qiáng)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人安全意識(shí)，確保不發(fā)生類似生產(chǎn)安全事故。
“10.9”事故調(diào)查組
2024年2月2日
蒙公網(wǎng)安備：15080202000021號(hào)