2023年7月17日16時10分許，位于臨河區(qū)白腦包鎮(zhèn)中心村五組的德華農牧業(yè)商貿專業(yè)合作社倉儲物流建設項目區(qū)，葵花籽拱頂彩鋼庫房壓型鋼板封頂作業(yè)過程中，發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經濟損失151.44萬元。
經事故調查認定，臨河區(qū)白腦包鎮(zhèn)德華農牧業(yè)合作社倉儲物流建設項目“7·17”一般高處墜落事故是一起因違章作業(yè)、事故隱患排查不到位、安全管理缺失造成的生產安全責任事故?，F(xiàn)將事故有關情況報告如下：
一、事故基本情況
（一）事故發(fā)生單位及相關單位概況
1.事故發(fā)生單位概況
巴彥淖爾市臨河區(qū)德華農牧業(yè)商貿專業(yè)合作社（以下簡稱：合作社），統(tǒng)一社會信用代碼：93150802MA0PY3Q923，類型：農民專業(yè)合作社，住所：臨河區(qū)白腦包鎮(zhèn)明星村二社，法定代表人：李某某，注冊資本270萬元，成立日期：2018年7月16日，業(yè)務范圍：種植、養(yǎng)殖、農副產品購銷、農資銷售、農機具服務。該合作社倉儲物流建設項目（以下簡稱：項目）用地面積10453.9㎡，建筑面積5980㎡，其中新建兩棟倉儲庫房共5500㎡，辦公室及生活建筑480㎡，建設投資總額500萬元。項目建成投產后將開展葵花籽收購、精選、包裝后提供初級市場服務，屬于農產品初加工行業(yè)。
經查，該項目于2023年4月10日開工建設，2021年1月28日取得區(qū)發(fā)改委《項目備案告知書》，2023年4月14日取得《臨河區(qū)白腦包鎮(zhèn)農牧民建房規(guī)劃許可》，2023年4
月23日取得《鄉(xiāng)村建設規(guī)劃許可證》。合作社法定代表人李某某在取得上述許可后，將項目土建施工以600元/㎡的價格違法發(fā)包給了沒有施工資質的張某，將兩棟倉儲鋼結構庫房勞務施工以110元/㎡的價格違法發(fā)包給了沒有施工資質的給張某某，張某某又將鋼結構庫房屋頂封閉施工以19元/㎡的價格轉包給了邢某和國金凱（死者），二人又以每人400元/日的價格雇用了常某某、王某某、楊某某和邢某某4人進行屋頂封閉施工作業(yè)。邢某、國金凱以及雇用的4人均未經專門的安全技術培訓并考核合格，未取得《中華人民共和國特種作業(yè)操作證》上崗作業(yè)。
巴彥淖爾市自然資源局臨河區(qū)分局（以下簡稱：區(qū)自然資源分局）是臨河區(qū)行政區(qū)域內自然資源行業(yè)安全生產監(jiān)管部門，該分局內設綜合辦公室、紀檢監(jiān)察室等9個股室和1個委托執(zhí)法部門：自然資源綜合行政執(zhí)法監(jiān)察大隊，外設6個鄉(xiāng)鎮(zhèn)自然資源中心所，共有干部職工43人。負責項目動態(tài)巡查和監(jiān)管工作的是自然資源綜合行政執(zhí)法監(jiān)察大隊、白腦包鎮(zhèn)自然資源中心所。
臨河區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設局（以下簡稱：區(qū)住建局）是臨河區(qū)行政區(qū)域內建設工程行業(yè)安全生產監(jiān)管部門，該局內設
行政審批辦、村鎮(zhèn)建設股等10個股室，負責項目建設工程安全監(jiān)管的部門是區(qū)住建局二級事業(yè)單位區(qū)建設工程質量安全監(jiān)測站，該站共有質量安全監(jiān)督員18人。
（二）事故發(fā)生單位安全管理情況
事故作業(yè)施工工藝為庫房屋頂延南北向每間隔1.1m設2mm厚方形鋼管檁條共25根，先將內層非持力板從庫房內部全部固定于檁條下，作業(yè)人員再上到屋頂通過南向北、先兩邊后中間的方法將外層板上下搭接15㎝后鉚接于檁條上，庫房屋頂為拱形雙層壓型鋼板搭接、鉚接結構，雙層鋼板上下間距10㎝，分為外層板和內層非持力板，外層板厚度0.5mm、內層板厚度0.3mm，中間填充保溫玻璃絲綿。事故發(fā)生區(qū)域僅有內層非持力板由下向上固定于檁條，上面平鋪一層保溫玻璃絲綿，沒有外層板固定并覆蓋。
經查，該合作社項目未建立全員安全生產責任制、安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程，未設置安全生產管理機構或者配備專職安全生產管理人員，事故作業(yè)前未對作業(yè)人員開展防范高處墜落安全技術教育，未對庫房屋頂安全防護設施進行檢查、驗收，事故作業(yè)安全管理人員不在現(xiàn)場進行安全監(jiān)護，作業(yè)人員未按照個體防護用品佩戴使用要求將安全帶放置于高處作業(yè)區(qū)域，致使作業(yè)行為不具備基本的安全生產條件。
2023年7月17日16時許，作業(yè)現(xiàn)場安全管理人員邢某將施工內容向作業(yè)人員安排后便回到宿舍休息，國金凱未系安全帶帶領4名作業(yè)人員從庫房北側地面通過三腳架簡易梯依次攀爬至屋頂，國金凱和常某某先行到達屋頂后，國金凱在前面沿未設任何安全防護設施的屋頂中部腳踩檁條向南行進，常進紅在他身后10m左右距離行進，其余作業(yè)人員延三腳架向上攀爬。國金凱向南行進至84m處作業(yè)區(qū)域時，拿起上午作業(yè)完畢時放在作業(yè)區(qū)域的安全帶系于身上，正準備將安全帶連接于作業(yè)區(qū)域12m的安全保險繩上時，其發(fā)現(xiàn)安全帶系反便脫下重新穿戴，在穿戴過程中站在檁條上的雙腳失穩(wěn)移步，一只腳踩破鋪設好的內層非持力板致使身體失去平衡，從踩破的內層板與檁條鉚接處由11m高處墜落至庫內水泥地面，導致事故發(fā)生。
（四）事故現(xiàn)場情況
發(fā)生事故地點位于臨河區(qū)白腦包鎮(zhèn)中心村X703縣道29公里處西側的合作社項目院內，事故發(fā)生區(qū)域為項目新建西側鋼結構庫房頂部由南向北46m中心位置，庫房全長130m、寬25m、高度8m、中心位置距離地面高度11m，庫房面積3250㎡，四周為1.5m實體圍墻，圍墻上部為6.5m高度壓型鋼板圍墻，地面為水泥硬化地面。事故發(fā)生后國金凱平躺于庫房內距離東墻960cm、南墻4321cm處的水泥地面上，呈頭東腳西姿態(tài)，頭部東側1m處放有安全帶1副。國金凱平躺位置西側庫房頂部中心位置內層板一處呈“△”洞口，金屬板由中心向內展開，東端大西端?。ㄒ妶D）。
（五）事故人員傷亡和直接經濟損失情況
事故共造成1人死亡，死亡人員：國金凱，男、漢族、58歲，身份證號：13303119660315XXXX；戶籍地址：河北省衡水市阜城鎮(zhèn)對寨村180號。事故直接經濟損失151.44萬元。其中：死者現(xiàn)場搶救、清理現(xiàn)場、喪葬及撫恤等費用86.44萬元；事故罰款65萬元。
（六）其他情況
據臨河區(qū)氣象部門數(shù)據，2023年7月17日臨河區(qū)白腦包鎮(zhèn)天氣晴，風力3-4級，平均風速1.1米/秒，東北風，極大風速5.5米/秒，最高氣溫33.6℃，最低氣溫16.9℃。
二、事故應急處置及評估情況
（一）事故信息接報及響應情況
事故發(fā)生后，鋼結構庫房施工轉包人、現(xiàn)場安管人員邢某撥打了110電話報警。區(qū)公安分局、白腦包政府、應急管理局等有關部門接到警情信息后，立即組織相關人員趕赴事故現(xiàn)場開展警戒、現(xiàn)場勘驗、衍生事故風險防范和調查核實等工作。
（二）事故現(xiàn)場應急處置情況
有關部門在趕往事故現(xiàn)場途中，按照事故上報程序，向臨河區(qū)人民政府和巴彥淖爾市應急管理局報告了事故發(fā)生經過，區(qū)政府主要領導、分管領導接報后立即趕赴現(xiàn)場組織指揮其他作業(yè)人員心理疏導、死者家屬安撫等善后事宜工作，事故應急處置迅速、敏捷，社會輿情穩(wěn)定。
（三）醫(yī)療救治和善后情況
事故發(fā)生后，施工轉包人、現(xiàn)場安管人員邢某16時13分撥打了120急救電話，項目現(xiàn)場其他人員也進入現(xiàn)場對國金凱進行搶救，44分鐘后120急救中心醫(yī)護人員趕到現(xiàn)場對國金凱進行搶救，但國金凱因從11米的高度墜落至庫房內水泥地面?zhèn)麆葸^重，經現(xiàn)場搶救無效死亡。
事故發(fā)生后區(qū)政府及時成立了事故善后處理組，由白腦包鎮(zhèn)牽頭，抽調合作社項目相關人員主動與死者家屬就死亡賠償事宜進行協(xié)商，經過談判協(xié)商，在依法依規(guī)、合情合理的原則下，與死者家屬達成了事故賠償協(xié)議，并簽訂了對國金凱死亡事故《一次性賠償協(xié)議書》《諒解書》，隨后，死者家屬對國金凱進行了火化處理，善后處置工作結束。
（四）事故應急處置評估
本次事故中，施工轉包人邢某在事故發(fā)生后第一時間同時撥打了120急救電話和110電話報警，事故單位負責人在得知事故報告情況后未再向應急管理部門和負有安全生產監(jiān)督管理職責的有關部門報告，事故信息報送符合時限要求。
針對本次事故臨河區(qū)委、區(qū)政府主要領導高度重視，第一時間啟動《臨河區(qū)人民政府生產安全事故應急預案》，并立即趕赴事故現(xiàn)場成立應急指揮部，統(tǒng)一部署應急救援和善后處置，有關部門各司其職，各方面應急力量及時到位，協(xié)調聯(lián)動，確保了事故后各項工作有效應對。但本起事故中臨河區(qū)應急管理局得知事故信息是來源于公安分局，而不是來自事故單位，事故信息報送人員及報送渠道不合理。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
本次事故發(fā)生的直接原因是項目建設單位未批先建，施工現(xiàn)場未按有關規(guī)定設置安全防護設施和已設置的安全設施防護不當，作業(yè)人員未正確佩戴和使用高處作業(yè)安全防護用品、用具，且未經專人檢查，直接導致發(fā)生生產安全事故。具體分析如下：
1、施工轉包人國金凱安全意識淡薄、違反勞動紀律，
未按照安全帶佩戴使用要求違章作業(yè)，將保證自身安全的勞動防護用品放置于高處作業(yè)區(qū)域，導致地面登高，屋頂長距離行走至作業(yè)區(qū)域的整個區(qū)間個體安全防護缺失。
2、項目建設單位主要負責人李某某未取得行業(yè)主管部門批準、許可盲目開工建設，將項目違法發(fā)包給不具備安全生產條件，也不具備相關資格的個人進行施工，且未落實生產經營單位主要負責人安全生產主體責任。
3、施工負責人張某某在作業(yè)前未對安全防護設施進行
檢查、驗收，未在庫房屋頂作業(yè)層下方設置硬防護、搭設安全平網，未在屋頂施工層搭設水平通道，作業(yè)面上未設置安全操作平臺，作業(yè)面邊緣未設臨邊防護，且在130米長、27.5米寬的拱形作業(yè)面未設置連續(xù)的安全繩，導致作業(yè)人員攀爬到屋頂至作業(yè)區(qū)的84m行進距離無任何安全防護措施。
4、邢某作為施工轉包人和作業(yè)現(xiàn)場安全管理人員，雇用的鋼結構庫房施工作業(yè)人員未按照國家有關規(guī)定經專門的安全作業(yè)培訓，取得特種作業(yè)相應資格上崗作業(yè)，施工作業(yè)時未在作業(yè)現(xiàn)場進行安全管理工作，也未對作業(yè)人員佩戴和使用高處作業(yè)安全防護用品、用具進行檢查，導致本起事故的發(fā)生。
（二）事故相關檢驗檢測和鑒定情況
2023年7月22日，區(qū)公安分局委托內蒙古迪安司法鑒定中心對國金凱的死亡原因進行了司法鑒定，鑒定中心于2023年7月28日出具《司法鑒定意見書》，鑒定意見：被鑒定人國金凱符合因高處墜落致重型顱腦損傷死亡。
（三）其他可能因素排除
經查，死者國金凱平時為人和善，事發(fā)前沒有與項目其他人員發(fā)生過爭吵和矛盾，事故當天作業(yè)前也沒有與工友發(fā)生過爭吵打斗行為，結合《司法鑒定意見書》等佐證，排除國金凱非正常死亡系因疾病或人為故意等因素造成。事故當天白腦包鎮(zhèn)風力3-4級，符合作業(yè)場所5級以上大風等惡劣天氣時，應停止高處作業(yè)的規(guī)定，因此排除因自然災害等不可抗力因素造成本次事故發(fā)生。
（四）間接原因分析
本次事故發(fā)生的間接原因是有關行業(yè)、屬地監(jiān)管部門對違法違規(guī)項目建設行為監(jiān)管不到位，間接導致發(fā)生生產安全事故。具體分析如下：
1、區(qū)自然資源分局派駐白腦包鎮(zhèn)中心所負責人楊某某日常監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)該合作社項目未辦理集體建設用地投用手續(xù)，因其沒有執(zhí)法權僅督促項目盡快辦理相關手續(xù)，未向區(qū)自然資源分局上報，也未要求該合作社項目停工。
2、區(qū)住建局質安站負責人張某某對所轄監(jiān)管區(qū)域未取得施工許可違法違規(guī)建設的生產經營活動組織監(jiān)督檢查落實不到位，沒有對合作社項目裝配式鋼結構庫房施工過程的安全生產行為實施監(jiān)測。
3、白腦包鎮(zhèn)綜合行政執(zhí)法局負責人侯某某對自治區(qū)下放行政權力事項、職責不清，對合作社項目未經批準占用土地建設的行為監(jiān)管不力。
4、白腦包鎮(zhèn)分管安全生產工作負責人張某某未嚴格落實轄區(qū)安全生產全面監(jiān)管責任，沒有組織對合作社項目安全生產工作進行過監(jiān)督檢查。
5、白腦包鎮(zhèn)負責人董某某沒有把統(tǒng)籌經濟發(fā)展與安全放到同等重要的位置，未切實加強對安全生產工作的全面領導，對轄區(qū)安全生產和行政審批工作責任心不強、把關不嚴。
四、有關責任單位存在的主要問題
（一）事故單位
項目建設單位德華農牧業(yè)商貿專業(yè)合作社，未取得《集體建設用地投用的批復》，未按照國家有關規(guī)定履行建設工程活動先勘察、后設計、再施工的要求，未委托相應資質等級的勘察、設計單位執(zhí)行有關程序。在未取得《建筑施工許可證》且不具備安全生產條件的情況下，將項目土建施工和鋼結構庫房施工違法發(fā)包給不具備相關資格的個人進行施工。
（二）有關監(jiān)管部門
區(qū)自然資源分局未將“共同開展執(zhí)法活動”職責貫穿到
一線鄉(xiāng)鎮(zhèn)所，對一線人員教育培訓不到位，對“負責受委托轄區(qū)內土地方面的動態(tài)巡查和行政執(zhí)法工作”職責執(zhí)行不力，鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心所對未經批準占用土地的行為動態(tài)巡查工作落實不到位。
區(qū)住建局對臨河區(qū)行政區(qū)域內建設工程監(jiān)管不到位，對合作社項目未取得施工許可擅自建設的行為失察，對城郊結合部、鄉(xiāng)鎮(zhèn)“小散遠”違法建設行為安全生產工作監(jiān)管出現(xiàn)“真空”。
（三）地方黨委政府
白腦包鎮(zhèn)人民政府未切實加強對安全生產工作的領導，未有效督促所屬部門依法履行安全生產工作職責，對于轄區(qū)
內安全生產全面檢查和隱患排查組織開展不力，對區(qū)安委會部署的防范高處墜落生產安全事故專項整治工作方案等安全生產工作貫徹落實不到位。
五、對有關責任人員和責任單位的處理建議
1、因在事故中死亡建議不予追究責任人員
國金凱、男、群眾、合作社項目鋼結構庫房施工轉包人，未取得《中華人民共和國特種作業(yè)操作證》上崗作業(yè)。其未
按照安全帶佩戴使用要求違章作業(yè)，將保證自身安全的勞動防護用品放置于高處作業(yè)區(qū)域，導致地面登高，屋頂長距離行走至作業(yè)區(qū)域的整個區(qū)間個體安全防護缺失，導致發(fā)生生產安全事故，國金凱對事故的發(fā)生負有直接責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第三十條、第五十七條；《中華人民共和國建筑法》第四十七條；《建設工程安全生產管理條例》第三十三條；《建筑與市政施工現(xiàn)場安全衛(wèi)生與職業(yè)健康通用規(guī)范》3.2.1、3.2.4的規(guī)定，鑒于國金凱在事故中死亡，建議不予追究其相關責任。
2、建議移送司法機關處理的人員
李某某、男、群眾、合作社項目建設單位主要負責人，
本單位安全生產第一責任人，其未落實安全生產主體責任，未取得《集體建設用地投用的批復》《建筑施工許可證》違法發(fā)包建設項目，未建立合作社項目全員安全生產責任制、安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程，導致發(fā)生生產安全事故，李某某對事故的發(fā)生負有主要責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（一）項、第（二）項；《中華人民共和國土地管理法》第六十條第一款；《中華人民共和國建筑法》第七條第一款；《建筑工程施工許可管理辦法》第二條第一款、第二款；《內蒙古自治區(qū)住房和城鄉(xiāng)
建設廳關于調整房屋建筑和市政基礎設施工程施工許可限額的通知》（內建質〔2021〕186號）第一款的規(guī)定，建議對其移送司法機關處理。
張某某、男、群眾、合作社項目鋼結構庫房施工承包人，未取得鋼結構庫房施工相關資質承攬工程。張某某將承包的鋼結構庫房施工轉包給不具備相關資格的個人施工，高處作業(yè)前未對安全防護設施進行檢查、驗收，未在鋼結構庫房屋頂作業(yè)層下方設置硬防護、搭設安全平網，未在施工層搭設水平通道，作業(yè)面上未設置安全操作平臺，作業(yè)面邊緣未設臨邊防護，且未在鋼結構庫房屋頂拱形作業(yè)面設置連續(xù)的安全繩，致使作業(yè)人員攀爬到屋頂至作業(yè)區(qū)行進過程無任何安
全防護措施，導致發(fā)生生產安全事故，張某某對事故的發(fā)生負有直接責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第三十六條、第四十九條；《中華人民共和國建筑法》第二十六條、第二十八條；《建設工程安全生產管理條例》第二十條、第二十八條第二款、第三十四條第一款；《建筑工程施工發(fā)包與承包違法行為認定查處管理辦法》第七條；《建筑施工高處作業(yè)安全技術規(guī)范》3.0.2、4.1.1、5.2.2、
5.2.7、8.2.4的規(guī)定，建議對其移送司法機關處理。
邢某、男、群眾、合作社項目鋼結構庫房施工轉包人、作業(yè)現(xiàn)場安全管理人員，未取得鋼結構庫房施工相關資質及特種作業(yè)操作證承攬工程。其本人與國金凱轉包鋼結構庫房施工工程后，雇用未取得特種作業(yè)相應資格的人員上崗作業(yè)，
施工作業(yè)時未在作業(yè)現(xiàn)場進行安全管理工作，也未對作業(yè)人員佩戴和使用高處作業(yè)安全防護用品、用具進行檢查，導致
發(fā)生生產安全事故，邢某對事故的發(fā)生負有直接責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第三十條、第四十三條；《中華人民共和國建筑法》第二十六條；《建設工程安全生產管理條例》第二十三條第二款、第三十四條第一款；《建筑施工高處作業(yè)安全技術規(guī)范》3.0.5的規(guī)定，建議對其移送司法機關處理。
3、對有關公職人員的處理建議
楊某某、男、中共黨員、2015年11月起任區(qū)自然資源分局派駐白腦包鎮(zhèn)中心所負責人，在發(fā)現(xiàn)該合作社項目未辦理集體建設用地投用手續(xù)擅自建設的行為后，因其沒有執(zhí)法權僅督促項目盡快辦理相關手續(xù)，未向區(qū)自然資源分局上報，也未要求該合作社項目停工，導致發(fā)生生產安全事故，楊某某對事故的發(fā)生負有主要領導責任。建議對其移送紀委監(jiān)委處理。
張某某、男、中共黨員、2016年6月起任區(qū)住建局質安站負責人，其未嚴格落實對本行政區(qū)域內建設工程安全生產監(jiān)督管理職責，對所轄監(jiān)管區(qū)域未取得施工許可違法違規(guī)建設行為組織監(jiān)督檢查落實不到位，沒有對合作社項目裝配式鋼結構庫房施工過程的安全生產行為實施監(jiān)測，導致發(fā)生生
產安全事故，張某某對事故的發(fā)生負有主要領導責任。建議對其移送紀委監(jiān)委處理。
董某某、男、中共黨員、白腦包鎮(zhèn)負責人，未切實加強對安全生產工作的全面領導，未有效督促所屬部門依法履行安全生產工作職責，對于轄區(qū)內安全生產全面監(jiān)管和隱患排查治理工作監(jiān)督落實不到位，導致發(fā)生生產安全事故，董某某對事故的發(fā)生負有全面領導責任。建議對其移送紀委監(jiān)委處理。
張某某、男、中共黨員、白腦包鎮(zhèn)分管安全負責人，2023年6月起分管轄區(qū)安全生產工作，其未嚴格落實轄區(qū)安全生產全面監(jiān)管責任，事故發(fā)生前只組織開展了燃氣安全排查整治工作，沒有組織對合作社項目安全生產工作進行過監(jiān)督檢查，導致發(fā)生生產安全事故，張某某對事故的發(fā)生負有主要領導責任。建議對其移送紀委監(jiān)委處理。
侯某某、男、中共黨員、2023年1月起任白腦包鎮(zhèn)綜合行政執(zhí)法局負責人，對自治區(qū)下放的行政權力事項、職責不清，對合作社項目未經批準占用土地建設的行為監(jiān)管不力，導致發(fā)生生產安全事故，侯某某對事故的發(fā)生負有領導責任。建議對其移送紀委監(jiān)委處理。
4、對事故有關責任單位的行政處罰建議
巴彥淖爾市臨河區(qū)德華農牧業(yè)商貿專業(yè)合作社，未履行建設工程活動先勘察、后設計、再施工的規(guī)定，未對項目設置安全生產管理機構或者配備專職安全生產管理人員，且在施工作業(yè)前未對從業(yè)人員進行安全生產教育和培訓，導致項目建設過程中發(fā)生生產安全事故，德華農牧業(yè)商貿專業(yè)合作社是“7·17”事故發(fā)生的責任主體單位，對事故的發(fā)生負有主要責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十四條第一款、第二十八條第一款；《中華人民共和國土地管理法》第六十條第一款；《中華人民共和國建筑法》第七條第一款；《建設工程質量管理條例》第五條第一款的規(guī)定，建議對其處以六十五萬元罰款的行政處罰。
5、其他處理建議
區(qū)自然資源分局對一線鄉(xiāng)鎮(zhèn)所工作人員教育培訓不到位，對轄區(qū)內土地方面的動態(tài)巡查和行政執(zhí)法工作職責執(zhí)行不力，鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心所對未經批準占用土地的行為動態(tài)巡查工作落實不到位，對事故的發(fā)生負有責任。建議其向巴彥淖爾市自然資源局、臨河區(qū)委、區(qū)政府作深刻書面檢查。
區(qū)住建局對臨河區(qū)行政區(qū)域內建設工程監(jiān)管不到位，對合作社項目未取得施工許可擅自建設的行為失察，對城郊結合部、鄉(xiāng)鎮(zhèn)違法建設行為監(jiān)管不力，對事故的發(fā)生負有責任。建議其向臨河區(qū)委、區(qū)政府作深刻書面檢查。
白腦包鎮(zhèn)未有效督促所屬部門依法履行安全生產工作職責，對于轄區(qū)內安全生產全面檢查和隱患排查組織開展不到位，對事故的發(fā)生負有責任。建議其向臨河區(qū)委、區(qū)政府作深刻書面檢查。
六、事故主要教訓
本次事故暴露出相關經營主體法制觀念淡薄，受經濟利益驅動而對安全生產心存僥幸，相關監(jiān)管部門責任心不強、把關不嚴，沒有把安全發(fā)展與經濟發(fā)展放到同等重要的位置，教訓十分深刻。事故主要教訓有：
（一）合作社安全生產主體責任未落實，對投資建設的項目無勘察、無設計，將項目工程發(fā)包給無施工安裝資質的個人施工，工程建設過程中現(xiàn)場安全管理、監(jiān)督缺位，安全生產檢查和事故隱患排查治理未落實，對從業(yè)人員安全生產教育和培訓工作缺失。
（二）施工承包人毫無安全意識，聘用未經正規(guī)培訓合格取得特種作業(yè)資格的人員上崗作業(yè)，項目施工作業(yè)中盲目指揮、冒險作業(yè)，安全投入不到位，施工作業(yè)不采取符合國家標準、行業(yè)標準的安全防護設施。
（三）有關行業(yè)主管、屬地監(jiān)管部門監(jiān)督管理不到位，項目工程開工至事故發(fā)生時間段內監(jiān)管職責不清、監(jiān)管缺位、監(jiān)督不力，與上級監(jiān)管部門溝通協(xié)調不足，致使隱患未能及時消除而演變成事故。
七、事故整改和防范措施
為深刻汲取事故教訓，舉一反三，落實安全責任、推動安全與經濟協(xié)同發(fā)展，有效防范和堅決遏制類似事故，提出以下防范和整改措施建議：
（一）德華農牧業(yè)商貿專業(yè)合作社要切實加強安全生產工作，嚴禁將項目發(fā)包給不具備安全生產條件或相應資質的單位或者個人，要保證安全生產資金投入和有效實施，定期對承包單位進行安全檢查，發(fā)現(xiàn)隱患問題及時督促整改。要建立健全并落實本單位全員安全生產責任制，依法設置安全生產管理機構或者配備專職安全生產管理人員，加強管理人員、從業(yè)人員安全教育培訓及考核機制，杜絕違章指揮、違章作業(yè)等行為。
（二）行業(yè)管理部門區(qū)自然資源分局和住建局，要深刻理解安全生產法關于生產經營單位和生產經營活動的釋義，在日常監(jiān)管工作中，要按照“三管三必須”原則，突出強化對違法違規(guī)生產經營活動的監(jiān)管責任，對城郊結合部、鄉(xiāng)鎮(zhèn)區(qū)域不具備安全生產條件從事生產經營活動的行為要堅決制止，杜絕監(jiān)管真空引發(fā)生產安全事故。
（三）屬地監(jiān)管部門白腦包鎮(zhèn)要切實擔負起所轄區(qū)域安
全生產綜合監(jiān)管職責，落實安全生產全面監(jiān)管責任，排查各行業(yè)安全風險隱患，要督促所屬部門厘清并依法履行安全生產工作職責，對違規(guī)施工、違章作業(yè)、安全隱患整改不力等違法違規(guī)行為嚴肅查處，確保所屬轄區(qū)各領域生產安全。
“7·17”事故調查組
2023年8月2日
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