2022年9月19日9時許，位于巴彥淖爾市臨河區(qū)朗潤園三區(qū)12號樓建設項目工地，發(fā)生一起高處墜落事故，造成一名工人死亡。
事故發(fā)生后，臨河區(qū)委、區(qū)政府領導高度重視，第一時間趕赴現場聽取了事故情況匯報，安排部署事故調查及善后工作，要求依法查明原因、嚴肅事故追究，立即組織開展排查，舉一反三，防范其他行業(yè)領域事故發(fā)生。同時，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規(guī)規(guī)定，臨河區(qū)政府成立了“9·19”事故調查處理工作領導小組，由區(qū)委常委、政府常務副區(qū)長任領導小組組長，下設事故調查組、輿情監(jiān)控維穩(wěn)組、善后處理組等3個工作組，其中事故調查組由區(qū)政府辦、紀委監(jiān)委、住建局、應急管理局、檢察院、公安局、總工會、曙光鄉(xiāng)政府組成，并聘請有關專家參與事故調查工作。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、查閱資料、調查詢問、專家論證和綜合分析，查清了事故發(fā)生的經過、原因、人員傷亡情況及直接經濟損失，查明了事故的性質和責任，總結了事故教訓，提出了對有關責任人、責任單位的處理建議和事故防范、整改措施建議?，F將有關情況報告如下：
一、基本情況
（一）工程項目基本情況
臨河區(qū)朗潤園三區(qū)12號樓住宅建設項目（以下簡稱：項目），由巴彥淖爾市國泰房地產開發(fā)有限公司開發(fā)建設，項目位于臨河區(qū)迎豐街北側、臨狼路南，于2020年6月30日取得《建筑工程施工許可證》后開工建設，計劃2023年7月30日竣工。該項目建筑面積8600㎡，建筑高度33m，地下一層地上十一層，鋼筋混凝土剪力墻結構。
（二）建設單位基本情況
巴彥淖爾市國泰房地產開發(fā)有限公司（以下簡稱：國泰房地產），公司成立于2006年，辦公地址位于巴彥淖爾市臨河區(qū)新華西街四季花城2區(qū)3號樓，法定代表人徐達，注冊資本5000萬元。經查，國泰房地產及其法定代表人徐達在項目生產建設過程中，未保證項目安全生產投入的有效實施，未按照國家法律法規(guī)規(guī)定，向施工總承包單位撥付建設項目安全措施相關費用。
（三）施工總承包單位基本情況
1、貴州中通達建設工程有限公司，以下簡稱(中通達建設），公司辦公地址位于貴州省黔西南州望謨縣王母街道辦事處冊望公路邊老油庫段。法定代表人：申治軍。注冊資金5888萬元。統一社會信用代碼：91522326MAAJPJ6Q1W；施工資質等級：建筑工程施工總承包貳級等；《安全生產許可證》證書編號：（黔）JZ安許證字[2020]000059【09】；許可范圍：建筑施工。
2、貴州中通達建設工程有限公司巴彥淖爾市分公司，公司辦公地址位于華盛園13號樓2號門店。法定代表人：許多偉。統一社會信用代碼：91150802MA7YQMM613；
3、許多偉是中通達建設工程有限公司巴彥淖爾分公司負責人，該公司授權郭振海為項目負責人（項目經理）；韓耀德為項目的瓦工班班組長。
經查，在項目此次事故高處作業(yè)過程中，許多偉未安排專門人員進行現場安全管理，沒有確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實；郭振海未組織項目施工人員安全生產教育和培訓，未如實記錄安全生產教育和培訓情況，沒有檢查項目施工過程中的安全生產狀況，也未及時排查生產安全事故隱患，事故高處作業(yè)時未制止和糾正違章作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為；韓耀德沒有為高處作業(yè)從業(yè)人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動防護用品。
（四）監(jiān)理單位基本情況
巴彥淖爾市廣宇建設監(jiān)理有限責任公司，（以下簡稱：廣宇公司），成立于1999年2月。公司辦公地址位于巴彥淖爾市臨河區(qū)陜壩路興盛國際2號樓406室，法定代表人：萬自立，統一社會信用代碼：911508027014307670，經營范圍：房屋建筑工程監(jiān)理；市政公用工程監(jiān)理（可以開展相應類別建設工程的項目管理、技術咨詢等業(yè)務）。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。廣宇公司授權張毅為臨河區(qū)朗潤園三區(qū)12號樓建設項目負責人（總監(jiān)理工程師）。
（五）行業(yè)主管、屬地管理部門基本情況
巴彥淖爾市臨河區(qū)建設工程質量安全監(jiān)測站（以下簡稱：區(qū)質安站），隸屬于臨河區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設局。辦公地址位于臨河區(qū)政府辦公樓，統一社會信用代碼：12152801461205076P，現有質量安全監(jiān)督員18人，負責監(jiān)督指導全區(qū)建筑工程質量、安全生產等工作，參與質量、安全事故調查處理。指導監(jiān)督抗震防災、工程竣工驗收和工程質量檢測工作。
經查，該項目于2022年6月8日復工以后，區(qū)質安站依據職能職責先后多次對國泰房地產朗潤園項目進行質量安全檢查，并下達安全隱患整改單8份。2022年9月15日，區(qū)質安站到施工現場檢查，下發(fā)《安全隱患限期整改/停工通知書》（臨住建字【2022】第091501號），要求項目部針對存在安全隱患部位停工整改。2022年9月19日，在安全隱患未整改到位的情況下，瓦工班班組長韓耀德擅自安排工人作業(yè)，導致發(fā)生安全生產事故。
二、事故發(fā)生經過、應急救援及善后處理情況
（一）事故發(fā)生經過
2022年9月19日上午9時17分，12號樓中單元8層澆筑構造柱，施工人員柳長青私自用對講機指揮塔吊司機并進行卸料作業(yè)。在卸料過程中，灰斗出料口堵塞，倒料不順暢，柳長青上到9層樓梯間窗臺上疏通料斗口的混凝土時，未系掛安全帶站在9層900mm高的窗臺墻上用木方敲打灰斗并用鋼筋疏通料斗口，用力過猛身體失去平衡從墻體外墜落至樓下負一層室外，墜落位置位于12號樓18軸-20軸之間，墜落高度29 m。事故發(fā)生時許多偉和韓耀德在現場并未發(fā)現柳長青違章作業(yè)行為。
(二)事故應急救援及處置情況
事故發(fā)生后，許多偉撥打了120急救電話，項目部組織現場人員參與120急救中心醫(yī)護人員對柳長青進行搶救，但柳長青因傷勢過重經現場搶救無效死亡，隨后項目部將其死亡的消息通知其親屬。
（三）事故報告情況
項目部現場人員看到事故發(fā)生后，立即向項目經理郭振海報告并撥打了110電話報警。區(qū)公安局、應急管理局、住建局、曙光鄉(xiāng)等部門接到警情信息后，立即組織相關人員趕赴事故現場進行救援和調查核實，并按照事故上報程序，向區(qū)政府報告了事故發(fā)生經過，區(qū)政府成立了事故調查組對事故展開聯合調查。
（四）善后處理情況
事故發(fā)生后，區(qū)政府成立的事故善后處置組由區(qū)住建局、曙光鄉(xiāng)牽頭，組織相關涉事企業(yè)人員主動與死者家屬就死亡賠償事宜進行協商，在依法依規(guī)、合情合理的原則下，與死者家屬達成了事故賠償協議，并簽訂了對柳長青死亡事故一次性《工傷死亡賠償協議書》和《諒解書》。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失情況
（一）人員傷亡情況
“9·19”事故共造成1人死亡，死亡人員：柳長青，男、漢族、52歲，身份證號：622725********3216；戶籍地住址：甘肅省華亭市山寨回族鄉(xiāng)甘河村大坪社44號。
（二）直接經濟損失情況
此次事故直接經濟損失約125萬元。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質認定
（一）直接原因
項目工地二次結構班組工人柳長青，在9層二次結構墻上進行卸料作業(yè)時，自我安全意識淡薄，未采取安全防護措施，也未按照JGJ80-2016《建筑施工高處作業(yè)安全技術規(guī)范》要求，佩戴安全帶等勞動安全防護用品違章作業(yè)，導致發(fā)生高處墜落事故。
（二）間接原因
1、該工程項目各方安全生產主體責任落實不到位，未嚴格按照《建筑施工高處作業(yè)安全技術規(guī)范》執(zhí)行，事故發(fā)生后經現場勘驗，作業(yè)點無有效的高處作業(yè)安全防護措施，韓耀德也未按規(guī)定向死者柳長青提供安全防護用品。
2、該項目施工總承包單位執(zhí)行行業(yè)主管部門整改指令不徹底，現場存在的安全隱患未及時消除，擅自施工，導致發(fā)生安全生產事故。
3、作業(yè)現場腳手架已全部拆除，臨邊防護未做，二次結構班組工人卸料作業(yè)不規(guī)范，導致工人自身在作業(yè)過程中生命安全無法得到保障。
4、施工前未進行安全教育及安全技術交底，現場安全檢查流于形式。
5、該項目監(jiān)理單位所屬人員安全監(jiān)管工作不細不實，未監(jiān)督施工總承包單位嚴格執(zhí)行行業(yè)主管部門整改指令；未監(jiān)督施工總承包單位按照原方案進行施工；現場監(jiān)督檢查工作不到位，未及時制止工人違章作業(yè)，未及時下達停工整改指令，也未及時向有關主管部門報告，致使事故隱患沒有及時消除。
（三）事故性質認定
依據國家有關法律法規(guī)，事故調查組認定，該起事故是一起因違章作業(yè)、安全管理流于形式導致的生產安全責任事故，事故類別為高處墜落，事故等級為一般事故。
五、對事故有關人員、單位責任認定及處理建議
（一）對事故有關人員責任認定及處理建議
1、柳長青，從事高空作業(yè)未佩戴安全帶、安全帽等勞動安全防護用品違章作業(yè)，導致發(fā)生生產安全事故。柳長青應對事故的發(fā)生負直接責任，因其在事故中死亡，建議依法不再追究其責任。
2、徐達，未保證項目安全生產投入的有效實施，對事故的發(fā)生負有責任，建議由臨河區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項的規(guī)定，對徐達處以上一年年收入百分之四十罰款的行政處罰。構成犯罪的，建議由司法機關依法追究其相應責任。
3、許多偉，未安排專門人員對此次事故高處作業(yè)進行現場安全管理，對事故的發(fā)生負有責任，建議由臨河區(qū)應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項的規(guī)定，對許多偉處以上一年年收入百分之四十罰款的行政處罰。構成犯罪的，建議由司法機關依法追究其相應責任。
4、郭振海，未組織項目施工人員安全生產教育和培訓，未如實記錄安全生產教育和培訓情況，沒有檢查項目施工過程中的安全生產狀況，也未及時排查生產安全事故隱患，事故高處作業(yè)時未制止和糾正違章作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為，對事故的發(fā)生負有責任，建議由臨河區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規(guī)定，對郭振海處以上一年年收入百分之三十罰款的行政處罰。構成犯罪的，建議由司法機關依法追究其相應責任。
5、韓耀德,沒有為高處作業(yè)從業(yè)人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動防護用品，對事故的發(fā)生負有責任，建議由臨河區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規(guī)定，對韓耀德處上一年年收入百分之三十罰款的行政處罰。構成犯罪的，建議由司法機關依法追究其相應責任。
（二）對事故有關單位責任認定及處理建議
1、中通達建設公司，對項目施工現場的安全生產主體責任未嚴格落實，所屬管理人員未嚴格執(zhí)行行業(yè)主管部門整改指令，未經主管部門批準擅自施工，造成工人違章作業(yè)以及事故隱患未能及時消除的后果，導致發(fā)生生產安全事故，中通達建設公司是“9·19”事故發(fā)生的責任主體單位，對事故的發(fā)生負有主要責任。建議由臨河區(qū)應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第（一）項的規(guī)定，對中通達建設公司處以叁拾萬元罰款的行政處罰。
2、國泰房地產公司，對該建設項目管理不力，對提出的安全問題未督促整改，導致生產安全事故隱患未能及時消除，對事故的發(fā)生負有責任。建議由臨河區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第（一）項的規(guī)定，對國泰房地產開發(fā)有限公司處以叁拾萬元罰款的行政處罰。
3、廣宇公司，所屬管理人員在實施監(jiān)理過程中，未監(jiān)督施工總承包單位嚴格執(zhí)行行業(yè)主管部門整改指令；發(fā)現工人違章冒險作業(yè)，未及時制止并下達停工整改指令，也未及時向有關主管部門報告，致使事故隱患沒有及時消除，對“9.19”事故的發(fā)生負有監(jiān)管責任。建議由臨河區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設局依據《建設工程安全生產管理條例》第五十七條的規(guī)定，對廣宇公司處以十萬元罰款的行政處罰。
六、事故防范和整改措施建議
為深刻汲取事故教訓，舉一反三，落實安全責任、推動安全發(fā)展，有效防范和堅決遏制類似事故，提出以下防范和整改措施建議：
（一）中通達建設公司要嚴格落實項目工地安全生產主體責任，堅決執(zhí)行行業(yè)主管部門關于安全生產工作有關要求，嚴格執(zhí)行施工審批、報備制度；加強管理人員、從業(yè)人員安全教育培訓及考核機制，杜絕違章指揮、違章作業(yè)行為；制定落實安全生產條件確認制度，并加大施工前、中、后監(jiān)督檢查力度，確保不具備安全生產條件的，不得從事相關施工活動。要構建安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，健全風險防范化解機制，采取技術、管理措施，及時發(fā)現并消除事故隱患，提高安全生產水平，確保安全生產。
（二）廣宇公司要嚴格按照法律、法規(guī)和工程建設強制性標準實施監(jiān)理工作，對建設工程安全生產承擔監(jiān)理責任，在實施監(jiān)理過程中，發(fā)現存在安全事故隱患的，要及時要求施工單位整改；情況嚴重的，應當要求施工單位暫時停止施工，并及時報告建設單位，施工單位拒不整改或者不停止施工的，應當及時向有關主管部門報告；要嚴格監(jiān)督并執(zhí)行行業(yè)主管部門整改指令，及時發(fā)現并徹底消除隱患，堅決依法履職，確保施工安全。
（三）行業(yè)主管部門和屬地管理部門要按照“三個必須”和屬地監(jiān)管職責要求，強化和落實生產經營單位主體責任與部門監(jiān)管責任，建立生產經營單位負責、職工參與、部門監(jiān)管、行業(yè)自律和社會監(jiān)督的機制。要加大對所屬行業(yè)、轄區(qū)各類生產經營單位安全監(jiān)管力度，細化監(jiān)管措施，加強“回頭看”檢查督導頻次和力度，對違規(guī)施工、違章操作、安全隱患整改不力等違法違規(guī)行為嚴肅查處，確保所屬行業(yè)、轄區(qū)各領域生產安全。
“9·19”事故調查組
2022年12月20日
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