第一條 為深化“放管服”改革，優(yōu)化營商環(huán)境，加強醫(yī)療保障事中事后監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療保障執(zhí)法檢查行為，依據(jù)上級關(guān)于推廣隨機抽查規(guī)范事中事后監(jiān)管工作精神，結(jié)合我局實際，制定本實施細則。
第二條 醫(yī)療保障局采用隨機抽取被檢查對象、隨機選派檢查人員，及時公布檢查和處理結(jié)果抽查方式，對定點零售藥店和定點醫(yī)療機構(gòu)遵守醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章和政策規(guī)定情況進行監(jiān)督管理。
第三條 醫(yī)療保障局除投訴舉報、媒體曝光、智能監(jiān)控、專項檢查、上級部門（單位）交辦、其他部門（單位）移送以外，依據(jù)法定職責對檢查對象實施監(jiān)督檢查時，均通過“雙隨機、一公開”抽查方式進行。
第四條 “雙隨機、一公開”抽查工作應(yīng)當遵循以下原則：
依法實施原則：隨機抽查事項均應(yīng)于法有據(jù)，嚴格按照隨機抽查事項清單組織實施，不得在清單之外設(shè)立或?qū)嵤z查事項。
全面檢查原則：監(jiān)督檢查要與協(xié)議管理和稽查審核密切協(xié)作配合，對同一檢查對象的多層級和多個檢查事項、多種檢查方式應(yīng)聯(lián)合實施、一次性完成，提高監(jiān)管效能，減輕檢查對象負擔。
權(quán)責明確原則：檢查組對具體的檢查過程、檢查結(jié)果、公開結(jié)果應(yīng)依法負責；對隨機抽查中發(fā)現(xiàn)的問題由各級醫(yī)保行政部門和經(jīng)辦稽核機構(gòu)按照職責和“誰管轄、誰負責”的原則分別實施后續(xù)處理，防止監(jiān)管脫節(jié)。
公開透明原則：抽查清單、抽查計劃、抽取結(jié)果、抽查檢查及處理結(jié)果等應(yīng)當依法公開。
第五條 區(qū)醫(yī)療保障局組織、開展、協(xié)調(diào)、督查本局“雙隨機、一公開”工作。局監(jiān)審股負責牽頭本轄區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)“雙隨機、一公開”監(jiān)管抽查工作，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)雙隨機抽查工作的制度機制建設(shè)和年度抽查工作計劃的制定，組織實施“雙隨機、一公開”監(jiān)管抽查。
第六條 “雙隨機、一公開”抽查工作任務(wù)：
制定清單。臨河區(qū)醫(yī)療保障局相關(guān)業(yè)務(wù)部門根據(jù)本級人民政府公布的《行政權(quán)力清單》，梳理本機構(gòu)依法應(yīng)當實施的監(jiān)督檢查職責，制定本級《隨機抽查事項清單》，明確事項名稱、內(nèi)容、依據(jù)等，經(jīng)法制部門匯總后,由市場主體監(jiān)督管理部門通過本級門戶網(wǎng)站向社會公示。隨機抽查事項清單，應(yīng)當依據(jù)法律法規(guī)規(guī)章的立改廢釋、層級監(jiān)督權(quán)限的調(diào)整等實際情況及時進行調(diào)整修改。
制定抽查規(guī)程。按照《隨機抽查事項清單》，由局監(jiān)審股制定具體的檢查對象、檢查內(nèi)容、檢查方式等內(nèi)容，進行隨機抽查。
建立健全“兩庫”。依托平臺“雙隨機工作”系統(tǒng)建立檢查對象名錄庫和執(zhí)法人員名錄庫。檢查對象名錄庫應(yīng)涵蓋本局隨機抽查事項對應(yīng)的全部機構(gòu)或單位，由相關(guān)業(yè)務(wù)股室根據(jù)職責錄入平臺并對外公示。檢查人員名錄庫原則上由局機關(guān)及相關(guān)下屬單位具有行政執(zhí)法資格的工作人員和從事日常監(jiān)管工作人員構(gòu)成，按照執(zhí)法資質(zhì)、業(yè)務(wù)專長進行分類標注，由監(jiān)審股負責錄入平臺并對外公示；必要時可聘請醫(yī)療、保險、審計等專業(yè)機構(gòu)和人員開展相關(guān)工作。局監(jiān)審股或單位應(yīng)根據(jù)檢查對象和執(zhí)法檢查人員變動情況,對“兩庫”進行動態(tài)管理。
合理確定抽查清單覆蓋率。按照上級安排合理確定隨機抽查事項清單的抽查覆蓋率，每年制定年度檢查計劃，要保證必要的被檢查對象覆蓋面和必要的監(jiān)管力度，防止過度檢查。
合理制定抽查工作計劃。 局監(jiān)審股應(yīng)當于每年3月中旬之前，結(jié)合本部門工作職責，合理制定年度隨機抽查工作計劃，并經(jīng)本部門分管領(lǐng)導(dǎo)批準后，通過“雙隨機”子系統(tǒng)提交本機構(gòu)年度檢查計劃。
第七條 通過“雙隨機”系統(tǒng)統(tǒng)一隨機抽取檢查人員，可以從本部門的執(zhí)法檢查人員名錄庫中隨機選擇。
第八條 根據(jù)隨機抽查事項清單和抽查工作方案，原則上每次按不低于轄區(qū)定點醫(yī)藥機構(gòu)總量的3%抽取，監(jiān)審股也可根據(jù)工作需要向上級申請對定點醫(yī)藥機構(gòu)的抽查。
第九條 依法采取書面檢查、實地核查、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測、大數(shù)據(jù)分析等方式。對被檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)采取郵寄專用信函方式核查的，應(yīng)要求其在規(guī)定的時間內(nèi)向醫(yī)療保障局提交相關(guān)材料，接受檢查。對被檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)實施實地核查時，檢查人員應(yīng)當出示執(zhí)法證件，按程序進行檢查，可采取以下措施：
1.依據(jù)法律法規(guī)的規(guī)定可以查閱、復(fù)制有關(guān)賬冊、合同和相關(guān)資料，向當事人、知情人調(diào)查了解相關(guān)情況；
2.可以委托第三方等專業(yè)機構(gòu)開展審計、驗資、咨詢等相關(guān)工作；
3.依法可以采取的其他抽查檢查措施。
第十條 抽查檢查人員對定點醫(yī)藥機構(gòu)檢查時，按照“誰抽查、誰錄入，誰查處、誰錄入”的原則，要及時按相關(guān)要求填寫抽查檢查記錄表，記錄表應(yīng)由定點醫(yī)藥機構(gòu)法定代表人或負責人簽字或者蓋章。無法取得簽字或蓋章的，應(yīng)當注明原因，必要時可邀請有關(guān)人員作見證記錄。抽查檢查記錄表等相關(guān)法律文書在檢查完畢后須錄入“雙隨機”子系統(tǒng)，實行電子化管理。 檢查人員對發(fā)現(xiàn)涉嫌違法違規(guī)行為，采取以下方式解決：
1.屬于當場糾正的，依法提出整改要求，并進行記錄；
2.屬于立案查處的，按照法律法規(guī)規(guī)定的程序處理；
3.屬于其他行政機關(guān)管轄的，應(yīng)當依法移送其他具有管轄權(quán)的機關(guān)處理。涉嫌犯罪的，依照有關(guān)規(guī)定移送司法機關(guān)。
第十一條 加大對隨機抽查發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)違約行為的懲處力度，違法違規(guī)行為涉及相關(guān)部門職能的，及時移交有管轄權(quán)的行政執(zhí)法部門查處；涉嫌構(gòu)成犯罪的，依法移送司法機關(guān)追究刑事責任。
第十二條 抽查檢查人員應(yīng)當在對單個被檢查對象的檢查結(jié)束后的 5 個工作日內(nèi)，完成檢查情況報告，經(jīng)分管領(lǐng)導(dǎo)審批后，將相應(yīng)的檢查結(jié)果信息錄入一體化平臺，向社會公示。每一階段抽查檢查工作全部結(jié)束后，檢查人員應(yīng)將抽查工作產(chǎn)生的書式材料及時整理歸檔保存。
第十三條 開展“雙隨機、一公開”工作，應(yīng)當嚴格遵守法律法規(guī)規(guī)章制度，依法行政、廉潔執(zhí)法，遵守各項工作紀律。不依照本《實施細則》開展“雙隨機、一公開”工作，醫(yī)療保障局有權(quán)責令其改正,造成嚴重后果的,要依法依紀追究相關(guān)人員責任。
第十四條 本《細則》由臨河區(qū)醫(yī)療保障局負責解釋。
巴彥淖爾市臨河區(qū)醫(yī)療保障局
2021年 9月30日
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